■全ての項目とあなたの写真を郵送かメールでお送りください。こちらで確認しだいの登録となります。 ◆エラーなどが出る恐れもありますので、あらかじめセキュリティーソフトを完全に閉じてから送信してください。 ●全ての希望する女性にアプローチ致します。O.Kをもらった女性の中から１人選んでメール交換していただきます。 ★下記の内容は事実に相違ない様ご記入ください。 ▼写真をこちらで確認してから、正式な入会として女性の方に確認を取ります。 お名前 （例：山田　太郎） ふりがな （例：やまだ　たろう） 生年月日 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 該当無し 年 　1 　2 　3 　4 　5 　6 　7 　8 　9 　10 　11 　12 月 　1 　2 　3 　4 　5 　6 　7 　8 　9 　10 　11 　12 　13 　14 　15 　16 　17 　18 　19 　20 　21 　22 　23 　24 　25 　26 　27 　28 　29 　30 　31 日 　25 　26 　27 　28 　29 　30 　31 　32 　33 　34 　35 　36 　37 　38 　39 　40 　41 　42 　43 　44 　45 　46 　47 　48 　49 　50 　51 　52 　53 　54 　55 　56 　57 　58 　59 　60 60以上 歳 （例：西暦1975年4月10日） 身体的特徴 身長：�p　体重：�s 血液型： 　A型 　B型 　AB型 　O型 　不明 自宅電話番号 （例：03-1234-5678） 携帯電話番号 （例：090-1234-5678） 結婚歴 　　初婚 　　再婚 　子供有無：いるいない ＜子供の詳細＞ 子供さんの詳細を下記に記入してください 年齢、性別、養育権 その他（子供さんに仕送りなど） お仕事 　　銀行/金融/不動産 　　コンピュータ関係 　　教育/研究 　　エンジニア/建築 　　製造/流通/運搬 　　サービス 　　農業 　　医療/医薬/健康 　　娯楽/メディア/出版　　　 　　旅行/接客業 　　小売/卸売 　　非営利団体 　　政府/自治体 　　その他 　　役員 　　専門職/管理職 　　教員 　　コンピュータ関連技術者 　　その他技術者 　　サービス/カスタマーサポート　　 　　事務職 　　営業/マーケティング 　　貿易/職人 　　大学・大学院生 　　自営 　　無職 　　定年退職者 　　その他 収入・年収 　　200万〜250万 　　250万〜300万 　　300万〜350万 　　350万〜400万 　　400万〜450万 　　450万〜500万 　　500万〜550万 　　550万〜600万 　　600万〜650万 　　650万〜700万 　　700万以上 メールアドレス ※このアドレスにご確認のメールアドレスを送信致します。 必ずお間違えのない様にお願い致します。 アドレス確認 ※上記と同じメールアドレスを記入してください。 郵便番号 （例：108-1111） 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 群馬県 栃木県 茨城県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 （例：港区） 所番地 （例：南１-２-３） マンション名 など （例：×○△マンション１０１号） 住宅状況 　親と同居　　別居　　その他 住宅の種類 一戸建て 分譲マンション 賃貸マンション 賃貸アパート 社宅 借家 その他 希望女性 ・女性会員をもう一度見る場合はこちら 　（入力例：A-○○○） 　第１希望の女性　　 　第２希望の女性　　 　第３希望の女性　　 　第４希望の女性　　 　第５希望の女性　　 ※希望女性は最低１名は入力してください 最終学歴 大学以上（大学院など 大学卒業 短期大学卒業 専門学校（高卒後 高校卒業 高等専門学校卒業 専門学校（中卒後 中学卒業 自動車免許 あり　なし 中国訪中歴 なし １回だけ ２回〜４回 ５回以上 何度も 中国語 全然話せない 挨拶程度 少し話せる 日常会話程度 バンバン話せます 英語 全然話せない 挨拶程度 少し話せる 日常会話程度 バンバン話せます パスポート あり　なし タバコの喫煙 吸う　吸わない お酒の飲酒 飲む　飲まない ギャンブル よくする たまにする 以前はしていた 全くしない 健康状態 健康　持病あり　その他 過去の病歴など健康状態について。 傷や、持病など詳しく記入してください 趣味・自己紹介 あなたの趣味や自己アピールなどや 自分自身の長所・短所をお書きください ＜必ず少しでもご記入ください＞ 女性への メッセージ あなたから希望女性へのメッセージなど ＜必ず少しでもご記入ください＞ ご家族の意見 国際結婚に対してご家族が どう思っていらっしゃるか？など ＜必ず少しでもご記入ください＞ ご質問・疑問 ご意見、ご感想などお聞かせください。 その他にご質問や疑問等など があればご記入ください。 家族構成 ご家族の構成をご記入ください。 ＜必ずご記入ください＞ ------------------------------ 父、歳、仕事、同居or別居 母、歳、仕事、同居or別居 ご兄弟、歳、仕事、既婚or未婚、同居or別居 ご確認と 送信 下記の申し込み資格全てと特定商取引法に関する表記を全て確認の上、「はい」の欄を選択しお申し込みください。 お申し込み資格を全て満たしていますか？ ・必ずもう一度確認してください→こちら 特定商取引法に関する表記を見ましたか？ ・必ずもう一度確認してください→こちら ※条件に満たしていない方でも<ご質問>欄に 詳細をお書き頂き一度ご相談の上お申し込みください。 はい　　いいえ お疲れさまでした。 上記の内容をもう一度ご確認の上、 下記の送信ボタンを押してください。

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